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VIH en los informes médicos, la historia clínica y los certificados médicos

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Los datos clínicos sobre el VIH no deben estar presentes en toda la documentación clínica que está regulada en España. El principio de minimización de datos obliga a que reflexionemos sobre cuándo son necesarios y pertinentes.

¿Es necesario que el VIH se haga constar en toda documentación médica?

Una de las consultas más habituales en la Clínica Legal de la Universidad de Alcalá versa sobre la necesidad de que el estado serológico de una persona respecto al VIH figure en los informes médicos, en la historia clínica y en los certificados médicos. Las personas que consultan cuestionan dicha necesidad porque consideran que supone una vulneración de sus derechos a la intimidad personal y a la protección de sus datos de carácter personal, y demandan soluciones que salvaguarden esos derechos y eviten que sus datos sanitarios puedan ser vistos por personas que no tienen un interés legítimo de carácter médico-asistencial.

¿Qué es un certificado médico, un informe médico y una historia clínica?

Según la Ley 41/2002, que regula la autonomía del paciente y la información y documentación clínica, el certificado médico es una declaración escrita de un médico que da fe del estado de salud de una persona en un determinado momento; el informe médico es un documento emitido por un médico al finalizar cada proceso asistencial de un paciente que incluye un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas; la historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier tipo sobre la situación y la evolución clínica de un/a paciente a lo largo del proceso asistencial. El contenido de cada documento varía porque cada uno tiene atribuida una función.

La asistencia sanitaria en España por nacionales UE con VIH

¿Qué función tiene el certificado médico?

El certificado médico se suele requerir por parte de organismos públicos y privados para acreditar que una persona no tiene una enfermedad o discapacidad que impida realizar un trabajo (p.e. tomar posesión de una plaza de profesor/a) o una determinada actividad (p.e. poder acceder a una plaza en una residencia de personas mayores). Su contenido debe limitarse a señalar si la persona es APTA o NO APTA y, en su caso, qué adaptaciones se requieren. En el caso del VIH, conocidas sus vías de transmisión, no existe ninguna actividad que el virus impida su realización pues pueden adoptarse medidas de prevención de la transmisión. No se debe hacer constar expresamente que la persona que solicita el certificado médico tiene VIH. Si se hiciera, se estaría produciendo un tratamiento injustificado de un dato personal muy sensible que podría ser consultado por personas sin un interés legítimo. Por ello, caben iniciar acciones administrativas y judiciales con las que reclamar, entre otras, una indemnización por daños morales.

¿Qué función tiene el informe médico?

El informe médico suele emitirse cuando a un/a paciente se le da de alta de un proceso asistencial. Este documento no debe confundirse con el documento de alta médica. El informe médico es para la consulta exclusiva del paciente y el empleador/a no puede exigir que se presente; el empleador/a solo tiene derecho a reclamar el documento de alta médica. Una cuestión controvertida con el contenido del informe médico es si en el resumen de la historia clínica necesariamente se debe hacer constar que la persona tiene VIH o si sólo debe incluirse
este dato si el proceso asistencial está relacionado con el tratamiento de la infección. En la Clínica Legal consideramos que la respuesta más respetuosa desde los derechos de las personas con VIH es aquella que limita el tratamiento de datos a aquellos que sean pertinentes y relevantes en cada proceso asistencial (p.e. el dato del VIH es irrelevante en un informe médico de un proceso asistencial llevado a cabo en otorrinolaringología si no se prescribe un medicamento que puede estar contraindicado con el tratamiento antirretroviral).

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¿Qué función tiene la historia clínica?

La historia clínica es el único documento en el que la persona con VIH no puede oponerse a que el dato del VIH aparezca reflejado pues su contenido debe ser auténtico y estar actualizado para poder proporcionar la mejor asistencia sanitaria. Todas las personas tenemos el deber de colaborar en la elaboración de una historia clínica con un contenido lo más veraz posible por lo que, si se conoce el diagnóstico, debe compartirse con el personal sanitario que le está atendiendo. Las personas con VIH tienen derecho a limitar el acceso a su historia clínica y a conocer quién accede a ella. Una cuestión controvertida es si los cuestionarios generalistas que se utilizan en algunos servicios sanitarios o estéticos (p.e. una clínica odontología o un estudio de tatuajes) está justificada la pregunta sobre la infección por VIH. En la Clínica Legal de la UAH consideramos que dicha pregunta sólo está justificada cuando en el proceso asistencial se vayan a utilizar medicamentos que puedan estar contraindicados con el tratamiento antirretroviral. La adopción de medidas específicas de protección con la persona con VIH no justifica la pregunta pues dichas medidas deben ser iguales con todas las personas, tengan o no el VIH.

¿Qué significa el principio de minimización de datos?

Como puede observarse, en los tres casos siempre se debe garantizar el principio de minimización de los datos de carácter personal que está recogido en el Reglamento General de Protección de Datos y la legislación española vigente sobre la materia. Este principio señala que los datos personales deben ser adecuados, pertinentes y limitados a lo necesario en relación con los fines para los que son tratados.

 

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